1

姓  名

2

性  别

3

出生日期

4

身份证号(18 位)

5

民  族

6

专  业

7

户籍所在省

8

户籍所在市

9

户籍所在区县

10

户口所在地详细地址
（户口首页地址）

11

户籍所在派出所

12

户口性质

农村□      县镇非农□   城市□  

13

学生居住地类型

农村□   县城□  乡镇非农□   城市□

14

政治面貌

中共党员□    共青团员□   群众□

15

招生对象

应届初中毕业□        往届初中毕业□

16

家长（监护人）姓名

17

家长（监护人）电话

18

家长（监护人）身份证号（18位）

19

毕业学校（初中毕业）

20

乘车区间（火车）

            石家庄—

21

学生本人手机号码

22

邮政编码（家庭地址）

23

籍贯

24

备注